Анкета-заявка
участника дистанционного обучения ароматерапии
AROMADISTANT
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Фамилия и Имя на английском языке в заграничном паспорте ____________________________________________________________________________
Год рождения_________________
Медицинский стаж (если есть)___________________
Основное образование. ___________________________________________________________________________
Специальность. __________________________________________________________
Название учебного заведения _____________________________
Год получения диплома.___________
Дополнительное образование, специализации:
____________________________________________________________________________
Место работы ________________________________________________________________________
Должность ____________________________________________________________________________
Домашний адрес:
Страна __________________________________________ Индекс _______________
Область (край, республика)_________________________________________________________
г. _________________________________________________________
улица _____________________________________________________ дом_____корпус____кв._______
тел. раб._______________________
тел. дом. ________________________
мобильный тел. ________________
e-mail ____________________________________________
Страница в социальной сети:
ВКонтакте:____________________________________________________
Facebook:_____________________________________________________
Другие сети:___________________________________________________
Ответьте, пожалуйста, на вопросы: (ответы выделите чертой,жирным шрифтом, или +)
1. Цель прохождения обучения ароматерапии:
-
Желание получить знания;
-
Потребность в практических навыках;
-
Получение сертификата по ароматерапии на русском языке;
-
Получение сертификата на английском языке;
-
Партнёрская программа - рекомендовать прохождениеAROMADISTANT другим, не участвовать в обучении;
-
Другое __________________________________________________________________
2. В настоящий момент информация об ароматерапии мной получена:
-
Из книг, статей;
-
Интернет;
-
Обучающих семинаров, лекций: когда, где и у кого, тема семинара. _____________________________________________________ __________________________________________________________
-
Другой источник информации ___________________________________________________________
-
Информацией об ароматерапии я не обладаю.
3. Какие области Ароматерапии Вас интересуют более всего:
-
Теория ароматерапии;
-
Ароматерапия в косметологии;
-
Ароматерапия в психологии и психотерапии;
-
Ароматерапия и рефлексотерапия;
-
Ароматерапия в физиотерапии;
-
Практика ароматерапевтического массажа;
- Натуропарфюмерия;
- Ароматерапия для детей;
-
Другое _________________________________________________
4. Какие области традиционной медицины Вы практикуете:
-
Фитотерапия;
-
Рефлексотерапия;
-
Психотерапия, психология;
-
Массаж;
-
Другое _________________________________________________
5. Как Вы намерены использовать полученные знания:
-
Применять ароматерапию на своём рабочем месте в государственном учреждении;
-
Открыть свой ароматерапевтический кабинет или работать в частной медицине;
-
Использовать ароматерапию для профилактики своих близких родственников, знакомых;
-
Другое ________________________________________________
6. Для получения знаний об ароматерапии мне необходимо:
- Обучение на курсе Ароматерапия в педиатрии;
- Очное обучение ароматерапии на семинаре для всех желающих;
- Очное обучение на цикле тематического усовершенствования «Ароматерапия» в МАПО г. Санкт-Петербург с получением свидетельства тематического усовершенствования (врачи и средний медицинский персонал!);
-
Подписка на бесплатную рассылку Ароматерапия от Аромадистант;
-
Приобретение литературы - Вестников Лиги Ароматерапевтов, Института Ароматерапии;
-
Другое _________________________________________________________________
7. Состояние Вашего здоровья:
-
Неудовлетворительное;
-
Удовлетворительное;
-
Хорошее.
8.Какие эфирные масла Вы используете в своей работе?
- Karl Hadek, AKH (Aromatherapia Karel Hadek);
- Bergland (Blumenberg);
- Vivasan;
- Gloryon;
- Doterra;
- Реал-арома;
- Арго;
- Styx;
- Арома-Рус;
-
Реал-арома;
-
Арго;
- Другой производитель ______________________________________________________________________
9. Как вы узнали о курсе AROMADISTANT? Кто рекомендовал Вам его посетить? Ф.И.О., координаты рекомендовавшего (e-mail, телефон) _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «____» ________________20____ г.
Внимание!
Отправив анкету-заявку, Вы принимаете условия участия в программе AROMADISTANT.
Ознакомьтесь с условиями участия в обучении Аромадистант:
http://igorsakov.nethouse.ru/uslovia_uchastia_aromadistant
http://igorsakov.umi.ru/usloviya_uchastiya/
https://sites.google.com/site/aromadistantkom/uslovia-ucastia-aromadistant
Вся персональная и прочая информация, указанная в данной анкете-заявке предназначена только для дистанционного обучения ароматерапии AROMADISTANT: отправки учебных материалов, консультаций, сертификатов по окончании обучения, информирования о новостях обучения и прочих целей включающих обучение, консультирование и последующее информирование.
Информация анкеты не может быть использована в других целях.
Скачать анкету можно здесь:
http://igorsakov.nethouse.ru/documents
и здесь: http://igorsakov.umi.ru/anketa/
Использование части или полностью данного материала в печатном, аудиальном, электронном и любом другом виде информациизащищено авторскими правами.
© Саков Игорь Владимирович, 2004-2024.